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云南省職工醫療互助活動實施辦法(第十九期)
2023-03-01 15:50:52    查看次數: 4153    
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第一條  為組織開展好第十九期云南省職工醫療互助活動(以下簡稱醫互活動),秉承無病我幫人、有病人幫我活動宗旨,堅持“以收定支、略有結余的原則,最大限度惠及參互職工,推進活動普惠化、擴大活動覆蓋面,根據《云南省職工醫療互助活動管理辦法》,制定本實施辦法。

第二條  參互對象。參加云南省職工基本醫療保險并同時參加大病補充醫療保險的在職職工和參加云南省城鄉居民醫療保險的1660周歲工會會員,以及參加云南省職工基本醫療保險并同時參加大病補充醫療保險,且參加了第十八期云南省職工醫療互助活動的退休人員,按規定繳納互助金的,由其所在基層工會統一組織參加云南省職工醫療互助活動(以下簡稱參互)。參互人員中在職職工(含參加云南省城鄉居民醫療保險的工會會員)不得少于本單位工會會員總數的 60%,職工總數小于等于 10 人的,必須 100%參互。

                                                                               

第三條  組織符合參互條件的新就業形態勞動者、農民工工會會員新參互的,省總工會按照每人20元的標準給予一次性參互補貼,各級工會也可以結合實際給予補貼。參互時不是工會會員的新就業形態勞動者、農民工按照先入會后參互的方式辦理。

第四條  醫互活動不接受個人單獨參加,基層工會組織職工參互時,通過云南省職工醫療互助管理系統辦理,同時須提供《參互申請表》紙質文檔一份。

第五條  本期醫互活動互助保障期限為一年,起止時間從2023 1 1 日零時起至 2023 12 31 24時止。

第六條  本期互助金標準為每人120元,每人限交一份,互助金一經交納,不再退還。

                                                                             

第七條  本期集中組織參互時間為2023 1 1日起至 2023315 日止,參互人員須在集中參互時間內交納互助金。

第八條  參互人員在互助保障期內生病住院,按本實施辦法的規定獲得補助。出院時間在本保障期內的,按本期補助標準計算補助。

第九條  補助標準。按照參互人員住院醫療費用總額(含住院發生的應由個人承擔的全自費費用,以省醫保系統推送數據為準)為計算基數,補助基數起點為 3000元,將住院醫療費用總額(以下簡稱費用總額)按由低到高分九個檔次實行定額和按比例計算的辦法給予補助。最低補助標準為100元,最高補助標準為50萬元。分檔及補助計算方式如下

一檔:費用總額在3000元(含)—6000元(不含)范圍的,給予定額補助金100元;

二檔:費用總額在6000元(含)—10000元(不含)范圍的給予定額補助金200元;

三檔:費用總額在10000元(含)—50000元(不含)范圍的,按費用總額的3%給予補助;

四檔:費用總額在50000元(含)—100000元(不含)范圍的,按費用總額的5%給予補助;

五檔:費用總額在100000元(含)—200000元(不含)范圍的,按費用總額的7%給予補助;

六檔:費用總額在200000元(含)—400000元(不含)范圍的,按費用總額的9%給予補助;

七檔:費用總額在400000元(含)—600000元(不含)范圍的,按費用總額的12%給予補助;

八檔:費用總額在600000元(含)—800000元(不含)范圍的,按費用總額的15%給予補助;

九檔:費用總額在800000元(含)以上的,按費用總額的20%給予補助。

參互人員在一個互助保障期限內發生多次住院的,補助基數可以累加計算。為避免過度保障,補助金額不能大于個人負擔金額。

第十條  參互人員在醫保定點和認可醫院住院治療出院后,可在云嶺職工APP”上辦理補助申請,也可憑醫保部門提供的住院結算單據、醫院提供的住院收費收據和費用結算單在辦事處、代辦點申請辦理補助。具體辦理審批流程由云南省職工醫療互助中心制定第十九期云南省職工醫療互助活動補助審批規定進行明確。

第十一條  補助金的審批辦理權限。補助金額在 3000 元(含)以內的,由各代辦點審核;3000 元至 10000 元(不含)的,由辦事處審核;10000(含)以上由云南省職工醫療互助中心審核。對審批權限內資料齊全的補助申請,應在 5 個工作日內辦結。

第十二條  本期醫互活動補助辦理時限為 202341日至 2024630日。

                                                                              

第十三條  有以下情形之一的,不予補助。

(一)在互助保障期外發生的住院醫療費用;

(二)基本醫療保險和大病補充醫療保險不予支付的情況,如工傷及應當由第三方承擔責任的意外傷害等;

(三)門診費用,包含特殊病、慢性病、急診及急診留觀等門診結算的醫療費用;

(四)非醫保指定或認的醫療機構住院產生的費用;

(五)國家規定的非疾病治療項目產生的全自費費用。含各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高等項目;各種健康體檢;各種預防、保健性的診療類項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定等;

   (六)由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病產生的住院費用。不可抗力的自然災害導致住院產生的全自費費用;

(七)因本人原因未在規定期限內辦理申請的,逾期不予辦理;或因本人原因造成的個人信息、銀行卡信息錯誤導致補助發放失敗的,自首次發放失敗之日起超過1年仍無法成功發放的,不再予以補助,當筆補助申請做作廢處理;  

                                                                               

(八)不符合參互條件辦理參互的,或以弄虛作假等方式參互的;

(九)利用各種欺詐、作弊行為騙取補助金的。

第十四條  如有第十三條第八、九款所指的行為,即時取消其申請補助的權利,已發放的追回已發放補助金,并追究有關工會和責任人的責任。

第十五條  因參互人員未按規定辦理云南省職工基本醫療保險、大病補充醫療保險和云南省城鄉居民醫療保險而影響補助的,由參互人員承擔責任,所交納的互助金不予退還。

第十六條  凡連續參加第十六期、第十七期、第十八期醫互活動未獲得補助的人員,在繼續參加第十九期醫互活動時給予一份重大意外傷害保障,因遭受重大意外傷害導致傷殘的可按照《云南省職工醫療互助活動重大意外傷害致殘保障項目實施辦法(試行)》(云醫互〔20213 號)辦理。

                                                                               

第十七條  凡參加本期醫互活動的人員,在基本醫療保險、大病補充保險、醫療救助、醫互活動補助和工會救助保障后,個人負擔剩余費用(以云南省職工醫療互助管理系統數據為準)超過10萬元(含)不足20萬元的,按照個人負擔剩余費用的20%給予二次補助保障,超過20萬元(含)的,按照個人負擔剩余費用的40%給予二次補助保障。連續參互2期(含)以上的人員每增加1期增加1個百分點的補助,最高增加10個百分點。二次補助保障最高不超過50萬元。“二次補助”需本人或其直系親屬提出書面申請方能給予辦理,具體辦理審批流程由云南省職工醫療互助中心在第十九期云南省職工醫療互助活動補助審批規定進行明確。

第十八條  本辦法由云南省職工醫療互助中心負責解釋。

第十九條  本辦法自 2023 11日起執行。

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